depressie

stok 32a 100x70

Depressie

Depressie is de zwakke plek in de liefde. Om liefhebbende mensen te kunnen zijn moeten we mensen zijn die kunnen wanhopen om wat weverliezen, en depressie is het mechanisme van die wanhoop. Als de depressie komt,valt je zelf uiteen en zal uiteindelijk je vermogen om liefde te geven of te ontvangen worden weggenomen. Ons alleen zijn binnen in onszelf wordt overduidelijk, en we raken niet alleen de band met anderen kwijt, maar ook het vermogen om in vrede met onszelf alleen te zijn. Hoewel liefde geen voorbehoedmiddel tegen depressie is, is ze wél iets dat de geest in de watten legt en tegen zichzelf beschermt. Medicijnen en psychotherapie kunnen die bescherming vernieuwen, en maken het gemakkelijker lief te hebben en je te laten liefhebben, en dat is de reden waarop hun werkzaamheid berust. Opgewekte mensen zullen zichzelf liefhebben, of anderen, of hun werk, of God; al die passies kunnen voorzien in dat vitale gevoel van doelgerichtheid dat het tegendeel van depressie is. Liefde laat ons van tijd tot tijd in de steek, en wij laten de liefde in de steek. Bij een depressie zal de zinloosheid van elke onderneming en van elke emotie, de zinloosheid van het leven zelf, overduidelijk worden. Het enige gevoel dat in die liefdeloze toestand overblijft, is onbeduidendheid.

Het leven zit volverdriet: wat we ook doen, uiteindelijk zullen we sterven; we zitten stukvoor stukvast in de eenzaamheid van een autonoom lichaam; de tijd verstrijkt, en wat geweest is, zal nooit meer zijn. Pijn is de eerste ervaring van hulpeloosheid in de wereld, en dat gevoel zal ons nooit verlaten. We zijn boos omdat we uit de aangename baarmoeder zijn gerukt, en zodra die boosheid wegebt, wordt die plaats ingenomen door verdriet. Zelfs mensen met een geloof dat hun belooft dat dit alles anders zal zijn in de andere wereld, kunnen er niet omheen verdriet te voelen in deze wereld; Christus zelf was de man van smarten. We leven echter in een tijd met steeds meer pijnstillende middelen; het is gemakkelijker dan ooit tevoren te beslissen wat we willen voelen en wat we niet willen voelen. Er zijn steeds minder onaangedane dingen die onvermijdelijk zijn in het leven, voor de mensen die over de middelen beschikken om ze te vermijden. Maar ondanks de  enthousiaste beweringen van de farmaceutische wetenschap kan depressie niet worden uitgeroeid zolang wij wezens zijn die zich bewust zijn van zichzelf.  Depressie kan in het gunstigste geval onder controle gehouden worden – en controle is het enige waarnaar men streeft in alle huidige behandelwijzen van depressie.
Sterk gepolitiseerde retoriek heeft het onderscheid tussen depressie en de gevolgen doen vervagen -het onderscheid tussen hoe je je voelt  en de manier waarop je daarop reageert. Dat is voor een deel een sociaal en medisch verschijnsel, maar het is ook het resultaat van linguïstische grillen, verbonden met emotionele grillen. Misschien kan depressie het best beschreven worden als emotionele pijn die zich tegen onze wil aan ons opdringt, en dan losbreekt van zijn uiterlijkheden. Depressie is niet alleen maar een grote hoeveelheid pijn; een teveel aan pijn echter kan gaan composteren tot een depressie. Verdriet is een depressie in verhouding tot de omstandigheden; een depressie is verdriet buiten verhouding tot de omstandigheden. De smart is een soort prairie-onkruid dat leeft van ijle lucht en groeit ondanks het feit dat het is losgeraakt van de voedende aarde. Depressie kan alleen met metaforen en allegorieën beschreven worden. Toen aan Sint-Antonius in de woestijn gevraagd werd hoe hij onderscheid kon maken tussen de engelen die nederig aan hem verschenen, en duivels die in weelderige vermomming optraden, zei hij dat je het kon nagaan aan de manier waarop je je voelde nadat ze waren weggegaan. Wanneer een engel je verliet, voelde je je gesterkt door zijn aanwezigheid; wanneer een duivel vertrok, voelde je ontzetting.  Verdriet is een nederige engel die je achterlaat met sterke, heldere gedachten en gevoel voor je eigen diepgang. Depressie is een demon die je in doodsangst achter laat.

Depressies heeft men wel schetsmatig verdeeld in kleine (lichte of dysthymische) en zware depressies. Een lichte depressie is een geleidelijk en soms permanent gevoel dat mensen ondermijnt, zoals roest dat doet met ijzer. Zoiets bestaat uit een teveel aan verdriet om een te oppervlakkige reden, pijn die de andere emoties overstemt en verdringt. Een dergelijke depressie nestelt zich in de oogleden en in de spieren die de ruggengraat recht houden. Ze kwelt je hart en longen, en maakt de samentrekking van onwillekeurige spieren moeilijker dan nodig is. Net als fysieke pijn die chronisch wordt, is zo’n depressie een ellende, niet zozeer omdat het op het moment zelf ondraaglijk is, als wel omdat het ondraaglijk is die pijn gekend te hebben in de voorafgaande momenten en alleen te kunnen uitkijken naar diezelfde pijn in de komende momenten. Het heden van een lichte depressie kan niet vooruitzien naar verlichting doordat het aanvoelt als iets wat bekend is.
Virginia Woolf heeft griezelig helder over deze toestand genoteerd: “Jacob liep naar het raam en bleef daar staan met de handen in zijn zakken. Daar zag hij drie Grieken in rokjes; de masten van schepen; niets doende of ijverige mensen uit de lagere klassen die wandelden of energiek voortstapten, of groepjes vormden en stonden te gesticuleren. Hun gebrek aan aandacht voor hem was niet de oorzaak van zijn somberheid, dat was een dieper soort overtuiging – het was niet dat hijzelf toevallig eenzaam was, maar dat d e mensen dat zijn.’ In hetzelfde boek, Jacob’s Room, schrijft ze: ‘In haar geest rees een merkwaardige treurigheid op, alsof tijd en eeuwigheid zichtbaar werden door rokken en vesten heen, en ze zag hoe mensen tragisch hun ondergang tegemoet gingen. En toch, de hemel weet dat Julia geen dwaas was.’ Een lichte depressie wordt gekenmerkt door een dergelijk scherp bewustzijn van vergankelijkheid en beperking. Deze aandoening, die de mensen jarenlang alleen maar verdragen hebben, wordt steeds meer aan behandeling onderworpen naarmate artsen zich haasten het andere karakter hiervan te onderkennen.

Een zware depressie – dat is de oorzaak van zenuwinstortingen. Als men zich bij een lichte depressie een ziel van ijzer voorstelt die verweert van verdriet en wegroest, dan is een zware depressie de verrassende instorting van een compleet bouwwerk. Er bestaan twee modellen van een depressie: de dimensionale en de categorale. De dimensionale gaat ervan uit dat depressie op één lijn staat met treurigheid en een extreme versie is van iets wat iedereen wel eens gevoeld en gekend heeft. De categorale beschrijft depressie als een ziekte die totaal los staat van andere emoties, ongeveer zoals een door een virus veroorzaakte maagkwaal totaal verschilt van indigestie door overtollig maagzuur. Beide bestaan. Je volgt het geleidelijke pad of de plotselinge emotionele reactie, en dan kom je ergens terecht waar het echt allemaal anders is. Het kost tijd voordat een roestend, met ijzer geconstrueerd bouwwerk instort, maar de roest is ononderbroken bezig het ijzer te verpulveren, en dat wordt dunner en verliest zijn kracht. De instorting kan heel plotseling lijken, maar in werkelijkheid is het een cumulatief gevolg van ondergraving. Niettemin is het een hoogst ingrijpende en duidelijk afwijkende gebeurtenis. Het duurt een hele tijd van de eerste regenbui tot aan het punt dat de roest zich door een ijzeren balk heen heeft gevreten. Soms bevindt die roest zich op zulke belangrijke punten dat de instorting compleet lijkt, maar vaker komt een gedeeltelijke instorting voor: het ene deel stort in, daarbij loopt het andere schade op, en het evenwicht wordt op dramatische wijze verstoord.
Het is geen aangename ervaring,verval- als je merkt dat je blootstaat aan de verwoestingen van een bijna dagelijkse regen, en weet dat je verandert in iets wat zwak is, iets wat steeds meer van jezelf zal wegwaaien bij de eerste de beste windvlaag, zodat je aanhoudend minder wordt. Sommige mensen vergaren meer emotionele roest dan anderen. Depressie begint heel banaal, dagen krijgen een saaie kleur, gewone handelingen verzwakken totdat hun duidelijke vormen onzichtbaar worden door de inspanning die ze vereisen, en je blijft vermoeid achter, en verveeld en bezeten van jezelf – maar daar valt allemaal nog doorheen te komen. Misschien niet op een vrolijke manier, maar er valt doorheen te komen. Niemand heeft ooit een definitie kunnen geven van het instortingspunt dat de zware depressie kenmerkt, maar als je daar eenmaal bent, dan is dat overduidelijk.
Een zware depressie is een geboorte en een sterven: het is zowel de nieuwe aanwezigheid van iets, als het totale verdwijnen van iets. Geboorte en dood verlopen geleidelijk, al kunnen officiële documenten proberen de natuurwettenvast te leggen door middel van categorieën als ‘officieel dood’ en geboortetijd’. Ondanks de grillen van de natuur is er duidelijk een punt waarop een baby die niet op de wereld was, daar aankomt, evenals een punt waarop een bejaarde die op de wereld was, daar niet meer is. Inderdaad is er een fase waarin het hoofd van de baby al op aarde is, maar zijn lichaam nog niet; dat het kind fysiek aan zijn moeder vastzit tot de navelstreng is doorgeknipt. Inderdaad kan de bejaarde al enkele uren voor zijn dood de ogen gesloten hebben, en er is een fase tussen het moment waarop hij is opgehouden met ademhalen en het moment waarop hij ‘hersendood’ wordt verklaard. Een patiënt kan zeggen dat hij enkele maanden aan een zware depressie heeft geleden, maar dan past men tijdmeting toe op het onmeetbare. Het enige wat men met zekerheid kan zeggen is dat men een zware depressie heeft gehad, en dat men die op een bepaald moment in het heden voelt dan wel niet voelt.

De geboorte en dood waaruit een depressie bestaat, doen zich tegelijkertijd voor. Niet lang geleden kwam ik terug in een bos waar ik als kind had gespeeld, en daar zag ik een eik, honderd jaar lang een waardige boom, in de schaduw waarvan mijn broer en ik hadden gespeeld. Twintig jaar later had een enorme klimopplant deze zelfverzekerde boom omklemd en hem bijna gesmoord. Het was moeilijk na te gaan waar de boom ophield en de klimop begon. De klimplant had zich zo volkomen rond de takken gekronkeld dat zijn bladeren uit de verte de boombladerenleken te zijn; pas van dichtbij kon je zien hoe weinig levende eikentakken er nog waren, en hoe een paar wanhopige levende eikentakjes als een rij duimen uit de enorme stam staken, met blaadjes die doorgingen met de fotosynthese, op de domme manier van de mechanische biologie.
Omdat ik net was opgedoken uit een zware depressie waarin ik nauwelijks in staat was geweest te denken aan problemen van andere mensen, leed ik mee met die boom. Mijn depressie was om mij heen gegroeid zoals die klimop die eik had ingenomen; mijn aandoening was een zuigend ding geweest dat zich om me heen had gewikkeld, lelijk, en meer levend dan ik. Mijn depressie had een eigen leven geleid, en dat had beetje bij beetje mijn eigen leven compleet gesmoord. In de ergste fase van die zware depressie had ik gevoelens waarvan ik weet dat het niet mijn gevoelens waren: ze waren van de depressie, precies zoals die bladeren aan de hoge takken van de boom bij het klimop hoorden. Toen ik daar helder over probeerde na te denken, had ik het gevoel dat mijn geest ingemetseld zat, dat mijn denken zich in geen enkele richting kon bewegen. Ik wist dat de zon op- en onderging, maar weinig zonlicht drong tot me door. Ik voelde hoe ik inzakte onder iets wat veel sterker was dan ik; eerst kon ik mijn enkels niet meer gebruiken, toen had ik geen controle meer over mijn knieën, en vervolgens begon mijn middel te breken onder de spanning; toen zakten mijn schouders naar voren, en ten slotte was ik gekromd als een foetus, leeggezogen door dat ding dat me verbrijzelde zonder me te omhelzen. Zijn uitlopers dreigden mijn denken en mijn moed en mijn maag te verpulveren, en mijn botten te breken en mijnlichaam uit te drogen. Het bleef zich aan mij volstoppen, ook toen er niets meer te eten leek.
Ik was niet sterk genoeg om te stoppen met ademhalen. Ik wist toen dat ik die klimop van de depressie nooit zou kunnen doden, dus wenste ik alleen maar dat het ding me liet sterven. Maar het had me beroofd van de energie die ik had moeten hebben om mezelf te doden, en het weigerde mij te doden. Als mijn stam wegrotte, dan was dat ding dat zich ermee voedde, nu te krachtig om hem te laten omvallen; het was een extra steun geworden voor wat het had vernietigd. In een hoekje van mijn bed weggekropen, gespleten en gemarteld door dat ding dat niemand anders leek te kunnen zien, bad ik tot een God in wie ik nooit zo had geloofd, en smeekte om verlossing. Ik zou met vreugde de pijnlijkste dood zijn gestorven, hoewel ik te mat, te lethargisch was om zelfs maar te denken aan zelfmoord. Elke seconde dat ik leefde, deed me pijn. Omdat dat ding alle vocht uit me had verwijderd, kon ik niet eens huilen. Ook mijn mond was kurkdroog. Ik had gedacht: als je je op je allerslechtst voelde, zouden je tranen rijkelijk vloeien, maar de allerergste pijn is de dorre pijn van totale verstoring die komt nadat alle tranen zijn opgebruikt, een pijn die elke opening afsluit waarmee je ooit de wereld had gecontroleerd, of de wereld jou onder controle had gehouden. Zo is de aanwezigheid van een zware depressie.

Ik zei dat depressie zowel een geboorte als een dood is. De klimop is wat geboren wordt. De dood is je eigenverval, het knakken van de takken die die ellende torsen. Het eerste dat verdwijnt is het voelen van geluk. Je kunt nergens vreugde aan ontlenen. Dat is, naar algemeen bekend is, het belangrijkste symptoom van een zware depressie. Algauw echter wordt de verdwijning van het geluksgevoel gevolgd door andere emoties: treurigheid die je eerder had gekend, de treurigheid die je hierheen geleid leek te hebben; je gevoel voor humor; je geloof in en vermogen tot liefde. Je denken wordt uitgeloogd tot je zelfs voor je eigen gevoel onbenullig bent. Als je haar altijd al dun was geweest, lijkt het nu nog dunner; als je altijd huidproblemen hebt gehad, dan worden ze nu erger. Je ruikt onaangenaam, zelfs voor je eigen gevoel. Je raakt het vermogen kwijt om wie dan ook te vertrouwen, je wilt niet meer aangeraakt worden, je kunt niet meer rouwen. Uiteindelijk ben je eenvoudigweg afwezig uit jezelf.
Misschien neemt het aanwezige datgene in wat afwezig raakt, en misschien onthult de afwezigheid van vertroebelende zaken datgene wat aanwezig is. Op beide manieren ben je minder dan jezelf en bevind je je in de greep van iets anders. Maar al te vaak concentreren de behandelingen zich slechts op de helft van het probleem: ze richten zich alleen op de aanwezigheid, of alleen op de afwezigheid. Het is noodzakelijk zowel die extra duizenden ponden klimop te verwijderen als een nieuw wortelsysteem te leren, evenals de technieken van de fotosynthese. Therapie met medicijnen hakt l door de klimop heen. Je voelt hoe het gebeurt, hoe de medicatie de parasiet I lijkt te vergiftigen zodat hij beetje bij beetje verwelkt. Je voelt hoe de last lichter wordt, hoe de takken veel van hun natuurlijke kracht terug krijgen. Voordat je de klimop hebt verwijderd, kun je niet denken aan wat er verloren is gegaan. Zelfs wanneer de klimop geheel is verdwenen, kun je echter achterblijven met slechts enkele blaadjes en ondiepe wortels, en wederopbouw van je zelf is onmogelijk met de medicijnen die tot dusver bestaan. Wanneer de last van de klimop is verdwenen, worden blaadjes hier en daar aan het boomskelet levensvatbaar – ze nemen essentiële voedingsstoffen op. Maar dat is geen goede manier van bestaan. Geen krachtige manier van bestaan. Voor de reconstructie van het zelf tijdens en na de depressie is liefde nodig, inzicht, arbeid en bovenal tijd.

De diagnose is even complex als de ziekte. Patiënten vragen voortdurend aan hun dokters: ‘Ben ik depressief?’, alsof het antwoord op die vraag via een definitieve bloedtest bepaald kan worden. De enige manier om erachter te komen of je depressief bent, is luisteren naar jezelf en kijken naar jezelf, je gevoelens te ondergaan en er dan over na te denken. Als je je meestal zonder reden beroerd voelt, dan ben je depressief. Als je je meestal met reden beroerd voelt, ben je ook depressief, hoewel wijziging van die redenen dan een betere aanpak zou kunnen zijn dan de omstandigheden te vergeten en de depressie zelf aan te vallen. Als de depressie een handicap voor je wordt, dan is het een l zware depressie. Als ze je slechts enigszins afleidt, dan is het geen zware depressie. De bijbel van de psychiatrie – het Diagnostic and Statistical Manual, vierde editie (DSM-IV-) definieert depressie nogal lachwekkend als de aanwezigheid van  vijf of meer symptomen van een lijstje van negen. Het problematische van zo’n definitie is dat ze totaal willekeurig is. Er is geen specifieke reden om vijf symptomen de macht te geven over de diagnose van een de pressie; vier symptomen vormen min of meer een depressie; en vijf symptomen zijn minder ernstig dan zes. Zelfs één symptoom is onaangenaam. Als men lichte vormen van alle negen symptomen heeft, kan dat minder problematisch zijn dan ernstige vormen van twee symptomen. Nadat men een diagnose heeft ondergaan, zoekt men meestal naar de oorzaken, ondanks het feit dat weten waarom je ziek ben niet in rechtstreeks verband staat met de behandeling van de ziekte.
Geestesziekte is echt een ziekte. Het lichaam kan er sterk door beïnvloed worden. Mensen die in de spreekkamer van hun dokter verschijnen met klachten over maagkrampen, krijgen vaak te horen: ‘Ach, u mankeert eigenlijk niets, afgezien van het feit dat u depressief bent!’ Als een depressie zo zwaar is dat ze maagkrampen veroorzaakt, wil dat zeggen dat je echt wel iets mankeert, en dat je nodig daarvoor behandeld moet worden. Als je bij de dokter komt met de klacht dat je problemen met je ademhaling hebt, zal niemand tegen je zeggen: ‘Ach, u mankeert eigenlijk niets, afgezien van het feit dat u emfyseem hebt!’ Voor de patiënt zijn die psychosomatische klachten even reëel als de maagkrampen van iemand met een voedselvergiftiging. Ze bestaan in de onbewuste hersenen, en heel vaak sturen de hersenen verkeerde boodschappen naar de maag, dus bestaan ze daar 66k. De diagnose – of er iets mankeert aan je maag of aan je blindedarm of aan je hersenen – is van belang voor de te kiezen behandeling, en geen sinecure. Als orgaan zijn de hersenen heel belangrijk, en stoornissen in dat orgaan moeten op de juiste wijze behandeld worden.

Vaak doet men een beroep op de chemie om de kloof tussen lichaam en ziel te genezen. De opluchting die mensen aan den dag leggen wanneer een arts zegt dat hun depressie van ‘chemische’ aard is, gaat uit van de overtuiging dat er een wezenlijk zelf is dat door de tijden heen bestaat,en dat er een fictief onderscheid is tussen volstrekt gerechtvaardigde rouw en treurige gevoelens die totaal willekeurig zijn. Het woord ‘chemisch’ lijkt verlichting te schenken voor de gevoelens van verantwoordelijkheid die men heeft voor verdrongen ontevredenheden als een hekel aan zijn werk, zorgen over de ouderdom, een ongelukkige liefde, hekel aan zijn familieleden. Het woord ‘chemisch’ wordt verbonden met een aangename bevrijding van schuldgevoel. Als je hersenen geneigd zijn tot depressie, dan hoef je jezelf niet de schuld te geven. Goed, je mag jezelf de schuld geven, of de evolutie, maar je moet wel onthouden dat ‘de schuld geven’ zelf weer kan worden gezien als een chemisch proces, en dat ook geluksgevoelens van chemische aard zijn. Chemie en biologie zijn geen dingen die van invloed zijn op het ‘ware’ zelf; depressie kan niet losgemaakt worden van de persoon die eraan lijdt. De behandeling is niet de leniging van een verstoorde identiteit, zodat je weer in een zekere normaliteit terechtkomt; de behandeling herstelt een veelsoortige persoonlijkheid, en wijzigt je identiteit slechts in geringe mate.
Iedereen die op de middelbare school bètavakken heeft gedaan, weet dat mensen bestaan uit chemicaliën, en dat de bestudering van die chemicaliën en de structuren waarin ze zijn gecombineerd, biologie wordt genoemd. Alles wat zich in de hersenen afspeelt, heeft chemische gevolgen en oorzaken.  Als je je ogen sluit en geconcentreerd aan ijsberen denkt, heet dat een chemisch effect op je hersenen. Als je vasthoudt aan een oppositioneel beleid tegen belastingvoordeel bij vermogensaanwas, heeft dat een chemisch effect op je hersenen. Als je je een of ander voorval uit je verleden herinnert, gebeurt dat via de ingewikkelde chemie van het geheugen. Trauma’s in de kindertijd en latere problemen kunnen de hersenchemie wijzigen. Duizenden chemische reacties zijn betrokken geweest bij de beslissing om dit boek te lezen – je neemt het in handen, kijkt naar de vorm van de letters op de pagina, ontleent betekenis aan die letters en reageert in intellectuele en emotionele zin op wat ze je meedelen. Als de tijd je uit een depressie laat ontsnappen en je je beter voelt, zijn de chemische veranderingen niet minder specifiek en complex dan de veranderingen die teweeggebracht zijn door het slikken van antidepressiva. Het uitwendige bepaalt het inwendige evenzeer als het inwendige het uitwendige vorm geeft. Het onaantrekkelijke is de gedachte dat niet alleen alle lijnen vervagen, maar dat de grenzen van wat ons tot onszelf maakt, eveneens vaag worden. Er is geen essentieel zelf dat zuiver als een goudader onder de chaos van ervaring en chemie ligt. d e s kan veranderd worden, en we moeten het menselijk organisme zien als een opeenvolging van zelven die voor elkaar bezwijken of voor elkaar kiezen. En toch is de taal van de wetenschap, die gebruikt wordt bij de opleiding van artsen, en steeds meer ook in niet-academische geschriften en in de conversatie, op een vreemde manier pervers.

Van het uiteindelijke resultaat van de chemische effecten in de hersenen weet men eigenlijk nog niet zoveel. In het standaardwerk Comprehensive Textbook of Psychiatry (de editie van 1989) treft men bijvoorbeeld de volgende handige formule aan: de constatering van een depressie staat gelijk aan een niveau van 3-methoxy-4-hydroxyfenylglycol( een stof die in de urine van alle mensen wordt aangetroffen en die niet beïnvloed lijkt te worden door depressie); min het niveau van 3-methoxy-4-hydroxyamandelzuur; plus het niveau van norepinefrine; min het niveau van normetanefrine plus het niveau van metanefrine, de som hiervan wordt gedeeld door het niveau  van 3-methoxy-4-hydroxyamandelzuurp; plus een ongespecificeerde conversievariabele ; of, zoals ct p het uitdrukt: ‘D-type constatering = c, (MHPG) -C, (VMA) + C, (NE) -C, (NMN + MN)/VM+A c ,.’De constatering hoort uit te komen tussen één voor unipolaire en nul voor bipolaire patiënten, dus als je op iets anders uitkomt- dan heb je niet goed gerekend. Hoeveel inzicht kunnen zulke formules bieden? Hoe kunnen ze ooit van toepassing zijn op zoiets vaags ais gemoedstoestanden? In welke mate specifieke ervaringen geleid hebben tot een specifieke depressie is moeilijk na te gaan; ook kunnen we niet verklaren via wat voor vorm van chemie een persoon met depressie reageert op uitwendige omstandigheden; bovendien kunnen we niet bepalen wat iemand eigenlijk depressief maakt.
Hoewel depressie door kranten en tijdschriften en door de farmaceutische industrie beschreven wordt als een ziekte met één enkele oorzaak, zoals diabetes, is dat bepaald niet het geval. Depressie verschilt zelfs opvallend van diabetes. Mensen met suikerziekte produceren te weinig insuline, en de ziekte wordt behandeld door het insulinegehalte van het bloed te verhogen en te stabiliseren. Depressie is nikt het gevolg van een verlaagd gehalte van enige stof die we tot nu toe kunnen meten. De verhoging van de serotoninespiegel in de hersenen brengt een proces op gang waardoor veel depressieve mensen zich uiteindelijk beter gaan voelen, maar dat komt niet doordat ze lijden aan een abnormaal lage serotoninespiegel. Bovendien heeft serotonine géén onmiddellijk gunstig effect. Men zou liters serotonine in de hersenen van een depressief persoon kunnen pompen, zonder dat hij zich onmiddellijk ook maar iets beter gaat voelen; wel is het zo dat een aanhoudende verhoging van de serotoninespiegel op de lange duur enige gevolgen heeft waardoor depressieve symptomen verbeteren. ‘Ik ben depressief, maar dat is alleen maar een kwestie van chemie,’ is een uitspraak die gelijkstaat aan: ‘Ik ben moordlustig,  maar dat is alleen maar een kwestie van chemie,’ of’ Ik ben intelligent, maar dat is alleen maar een kwestie van chemie.’ d e s in de mens is alleen maar een kwestie van chemie, als men in dergelijke termen wenst te denken. ‘Je kunt zeggen: “Het is alleen maar een kwestie van chemie”,’ zegt Maggie Robbins, die manisch-depressief is. ‘Ik zeg dat chemie geen kwestie van “alleen maar is.” De zon schijnt helder, en dat is ook alleen een kwestie van chemie, en het is ook een kwestie van chemie dat rotsen hard zijn, en dat de zee zout is, en dat bepaalde lentemiddagen met die lichte briesjes iets nostalgisch hebben, waardoor het hart wordt aangezet tot verlangens en beelden die verborgen waren door de sneeuw van een langdurige winter.’Dat van die serotonine,’ zegt David McDowell van Columbia University, ‘maakt deel uit van de moderne neuromythologie.’ Dat is een invloedrijke verzameling verhalen.

Inwendige en uitwendige werkelijkheid vormen een continuüm. Wat er gebeurt en hoe je dat gebeuren begrijpt en hoe je op het gebeuren reageert – die dingen zijn meestal onderling verbonden, maar geen ervan kan de andere voorspellen. Als de werkelijkheid zelf vaak een relatieve kwestie is, en het zelf zich in een staat van aanhoudende beweging bevindt,is de overgang van een oppervlakkige stemming naar een extreme stemmingvloeiend. Ziekte is dan een extreme toestand van emotie, en het is niet onredelijk emotie te beschrijven als een lichte vorm van ziekte. Als we ons allemaal voortdurend euforisch en fantastisch voelden (maar niet ziekelijk manisch), zouden we meer gedaan krijgen en misschien een gelukkiger tijd op aarde beleven, maar dat is een griezelig en angstwekkend idee (al moet daarbij gezegd worden: als we ons voortdurend euforisch en fantastisch voelden, zouden we ons misschien niets meer van griezeligheid en angst herinneren).
Griep is duidelijk: de ene dag heb je het virus in kwestie niet in je lichaam, en de andere dag wel. HIV gaat van de een op de ander over in een definieerbare, geïsoleerde tractie van een seconde. En depressie? Dat is alsof je de klinische kenmerken probeert te bepalen voor honger, waarvan we allemaal verscheidene malen per dag last hebben, maar die in zijn extreme vorm een tragedie is die zijn slachtoffers de dood brengt. Sommige mensen hebben meer voedsel nodig dan anderen; sommigen kunnen functioneren onder omstandigheden van ernstige ondervoeding; sommigen verzwakken snel en vallen om op straat. Op diezelfde manier treft depressie mensen op verschillende manieren; sommigen hebben de aanleg om zich te verzetten of zich erdoorheen te worstelen, terwijl anderen er hulpeloos aan rijn overgeleverd: Koppigheid en trots kunnen erin slagen iemand te helpen bij een depressie die een ander, met een zachtmoediger en inschikkelijker karakter, zou vellen.
Depressie staat in een zekere wisselwerking met de persoonlijkheid. Sommige mensen zijn dapper wanneer ze met een depressie geconfronteerd worden (tijdens de ziekte en daarna), en anderen zijn zwak. Aangezien ook persoonlijkheid willekeurige grenzen en een verwonderlijke chemie kent, kan men alles toeschrijven aan de genetica, maar dat is al te gemakkelijk. ‘Iets als goede genen bestaat niet,’zegt Steven Hyman, directeur van het Amerikaanse National Institute of Mental Health. ‘Dat is gewoon steno voor heel complexe interacties van genen en milieu.’Als iedereen de aanleg heeft voor een zekere mate van depressie onder sommige omstandigheden, dan beschikt ook iedereen over het vermogen zich tot op zekere hoogte onder sommige omstandigheden tegen depressie te verzetten. Vaak neemt die strijd de vorm aan van zoeken naar vormen van behandeling die het meeste effect zullen hebben. Dat houdtin dat je hulp moet zoeken zolang je nog de kracht daartoe hebt. Dat houdt ook in dat je zoveel mogelijk van je leven profiteert tussen de ergste perioden door. Er zijn mensen die door de gruwelijkste symptomen worden geteisterd, maar in staat zijn tot echte successen tijdens hun leven; en er zijn anderen die totaal kapotgaan aan de lichtste vormen van de ziekte.

Je door een lichte depressie heen werken zonder medicatie heeft bepaalde voordelen. Zoiets geeft je het gevoel dat je je eigen chemische onevenwichtigheid kunt rechttrekken door je eigen chemische wil in te zetten. Leren lopen over hete kolen is eveneens een triomf van de hersenen over wat de onvermijdelijke fysieke chemie van pijn is, en het is een opwindende manier om de pure kracht van de geest te ontdekken. Als je ‘in je eentje’ door een depressie heen kunt komen, kun je het sociale ongemak van psychiatrische medicatie vermijden. Zoiets brengt ons op de gedachte dat we onszelf accepteren zoals we gemaakt zijn, dat we onszelf reconstrueren met uitsluitend onze inwendige mechanismen en zonder hulp van buitenaf. Wanneer men geleidelijk terugkeert uit de somberheid, geeft dat zin aan de aandoening zelf.
Inwendige mechanismen zijn echter moeilijk in te schakelen en vaak ontoereikend. Depressie ondergraaft vaak de macht van de geest over je stemming. Soms speelt ook de complexe chemie van de rouw een rol, omdat je iemand hebt verloren van wie je hield, en de chemie van verlies en liefde kan leiden tot de chemie van depressie. De chemie van de verliefdheid kan om voor de hand liggende uitwendige redenen een rol spelen, of volgt wegen die het hart de geest nooit duidelijk kan maken. Als we die waanzin van de emoties zouden willen behandelen, is dat wellicht mogelijk. Het is gek als adolescenten woedend zijn op ouders die hun best hebben gedaan, maar dat is een conventionele gekte,voldoende gelijkvormig om relatief zonder veel vragen verdragen te worden. Soms speelt dezelfde chemie een rol om uitwendige redenen die – volgens gemiddelde normen – niet voldoende zijn om de wanhoop te verklaren: iemand botst tegen je op in een volle bus, en dan wil je in tranen uitbarsten, of je leest over de overbevolking op de wereld en dan vind je je eigen leven ondraaglijk. Iedereen heeft wel eens overdreven veel emotie gevoeld over een onbenullige kwestie, of een emotie ondergaan waarvan de oorsprong onduidelijk is of misschien wel afwezig is. Soms treedt de chemie op zonder enige duidelijke uitwendige reden. De meeste mensen hebben wel momenten van onverklaarbare wanhoop gekend, vaak in het holst van de nacht of in de vroege uren voordat de wekker afgaat. Als dergelijke gevoelens tien minuten aanhouden, vormen ze een vreemde, kortstondige stemmingsstoornis. Als ze tien uur duren, leveren ze een hinderlijke koortsigheid op, en als ze tien jaar aanhouden, komen ze neer op een verlammende ziekte.
Een eigenschap van geIuksgevoelens is maar al te vaak dat je elk moment voelt hoe vergankelijk ze zijn, terwijl depressie, wanneer je daarin zit, een toestand lijkt die nooit voorbij zal gaan. Zelfs als je accepteert dat stemmingen wisselen, dat je je, hoe je je vandaag ook voelt, morgen anders zult voelen, kun je je niet ontspannen in geluk,zoals je je wel kunt laten gaan in treurigheid. Voor mij is treurigheid altijd een krachtig gevoel geweest, en dat is het nog steeds; en als dat geen universele ervaring is, dan is het misschien toch de aarde waarin depressie wortel schiet. Ik vond het vreselijk om depressief te zijn, maar tijdens een depressie heb ik ook mijn eigen omvang, het volledige bereik van mijn ziel ontdekt. Wanneer ik gelukkig ben, voel ik me enigszins afgeleid door geluk, alsof dat geen gebruik maakt van een deel van mijn geest en hersenen dat gebruikt wil worden. Depressie is iets wat je kunt doen. Mijn inzicht verstrakt en verscherpt op momenten van verlies: ik kan de schoonheid van glazen voorwerpen het volledigst zien op het moment dat ze uit mijn hand op de vloer glippen.’Wij vinden genot veel minder aangenaam, en pijn veel pijnlijker, dan we hadden verwacht,’heeft Schopenhauer geschreven.’Wij eisen te allen tijde een zekere hoeveelheid bezorgdheid of verdriet of verlangen,zoals een schip ballast nodig heeft om een rechte koers te kunnen aanhouden.’

Er is een Russische uitdrukking: als je wakker wordt zonder pijn te voelen, dan weet je dat je dood bent. Hoewel het leven niet alleen om pijn draait, is de ervaring van pijn, die specifiek is door zijn heftigheid, een van de duidelijkste tekenen van levenskracht. Schopenhauer zei: ‘Stel je voor dat de mensheid werd overgebracht naar een Utopia waar alles vanzelf groeit en gebraden kalkoenen rondvliegen, waar geliefden elkaar zonder enig uitstel vinden en elkaar zonder enig probleem kunnen vasthouden: in een dergelijk oord zouden sommige mensen sterven van verveling of zich verhangen, anderen zouden gaan vechten en elkaar doden, en zo zouden ze voor zichzelf meer lijden creëren dan de natuur hun aandoet [. . .] de tegenpool van lijden [is] de verveling.’ Ik geloof dat pijn getransformeerd, maar niet vergeten moet worden; men moet pijn tegenspreken, maar niet uitwissen.
Men heeft me verteld dat enkele van de algemeenste cijfers voor depressie op  werkelijkheid gebaseerd zijn. Hoewel het niet juist is aantallen te verwarren met de waarheid,vertellen die cijfers een alarmerend verhaal. Volgens recent onderzoek lijdt ongeveer3 procent van de Amerikanen- ongeveer 19 miljoen  mensen – aan chronische depressie. Meer dan 2 miljoen van hen zijn kinderen. De manisch-depressieve psychose, vaak bipolaire depressie genoemd omdat de stemmingen van de slachtoffers variëren van manie tot depressie, is een ziekte van ongeveer 2,3 miljoen mensen, en is op één na de grootste doodsoorzaak bij jonge vrouwen, en op twee na de grootste bij jonge mannen. Depressie zoals beschreven in de DSM-IV is de belangrijkste oorzaak van invaliditeit in de Verenigde Staten en daarbuiten voor personen ouder dan vijf jaar. Wereldwijd, ook in de derde wereld, is depressie verantwoordelijk voor meer ‘ziektelast’, die berekend wordt aan de hand van voortijdige dood plus gezonde levensjaren die verloren gaan door invaliditeit, dan alle andere kwalen behalve hartziekten. Depressie eist meer jaren op dan oorlog, kanker en aids tezamen. Andere ziekten, van alcoholisme tot hartkwalen, maskeren depressie wanneer ze deze veroorzaken; als men dat in aanmerking neemt, zou depressie wel eens de grootste killer ter wereld kunnen zijn.
De behandelingsmethoden van depressie breiden zich tegenwoordig uit,  maar slechts de helft van de Amerikanen die een zware depressie hebben gehad, heeft ooit enige hulp gezocht- zelfs niet bij een geestelijke of counselor. Ongeveer 95 procent van die 50 procent bezoekt de huisarts, die vaak niet veel van psychiatrische aandoeningen af weet. Bij een Amerikaanse volwassene die aan depressie lijdt, zal zijn ziekte slechts in 40 procent van de gevallen herkend worden. Niettemin slikken ongeveer 28 miljoen Amerikanen – één op de tien -tegenwoordig SSRIIS (selectieve heropnameremmers van serotonine -het type geneesmiddel waartoe Prozac behoort), en een aanzienlijk aantal slikt andere medicijnen. Minder dan de helft van degenen bij wie de ziekte herkend is, zal een passende behandeling krijgen. Naarmate de definitie van depressie verruimd werd, zodat er steeds meer mensen onder vielen, is het steeds moeilijker geworden een exact sterftecijfer te berekenen. Traditioneel wordt een cijfer van 15 procent genoemd voor de depressieve mensen die uiteindelijk zelfmoord plegen. Recente studies, die ook minder zware depressies omvatten, tonen aan dat 2 tot 4 procent van depressieve patiënten door eigen toedoen zal sterven als rechtstreeks gevolg van de ziekte. Dat is een verbijsterend aantal. Twintig jaar geleden leed ongeveer 1,5 procent van de bevolking aan een depressie die behandeld moest worden; tegenwoordig is dat cijfer gestegen tot 5 procent; en wel 10 procent van alle Amerikanen die nu in leven zijn, kan verwachten tijdens hun leven een periode van zware depressie te beleven. Ongeveer 50  procent zal een aantal symptomen van depressie ervaren. De klinische problemen zijn toegenomen; de behandelingsmethoden zijn nog veel méér toegenomen. De diagnose verbetert, maar dat is nog geen verklaring voor de omvang van dit probleem. Depressie komt steeds vaker voor in de ontwikkelde wereld, met name bij kinderen. Depressie begint voor te komen bij jongere mensen, wanneer de slachtoffers omtrent de zesentwintig zijn, en dat is tien jaar jonger dan een generatie geleden; de bipolaire vorm, de manisch-depressieve psychose, begint zelfs nog vroeger. Het begint allemaal erger te worden.

Er zijn weinig aandoeningen die zowel zo slecht behandeld als zo overdreven behandeld worden als depressie. Mensen die volkomen disfunctioneel worden, komen uiteindelijk in een ziekenhuis terecht en zullen dan waarschijnlijk behandeling krijgen, hoewel hun depressie soms verward wordt met de fysieke symptomen die ermee gepaard gaan. Een hele wereld echter weet zich nog net staande te houden, ondanks de grote revolutie in de psychiatrische en psychofarmaceutische behandelingsvormen, en deze mensen l leven in afschuwelijke ellende. Meer dan de helft van degenen die inderdaad l hulp zoeken – nogmaals 25 procent van de depressieve populatie – ontvangt geen behandeling. Ongeveer de helft van degenen die w61 behandeling krijgen -ongeveer 13 procent van de depressieve populatie- krijgt niet de juiste behandeling, vaak tranquillizers of irrelevante vormen van psychotherapie. Van de overigen ontvangt de helft – ongeveer 6 procent van de depressieve populatie – een ontoereikende dosering gedurende een ontoereikende periode. Dan blijft er nog ongeveer 6 procent van de totale depressieve populatie over die wel de juiste behandeling krijgt. Velen in deze laatste groep echter stoppen uiteindelijk met de medicatie, meestal vanwege bijwerkingen. ‘Tussen de 1  en 2 procent krijgt een echt optimale behandeling,’ zegt John Greden, directeur van het Mental Health Research Institute van de University of Michigan,’voor een ziekte die meestal goed onderdrukt kan worden met relatief goedkope medicijnen die weinig ernstige bijwerkingen hebben.’ Aan de andere kant zijn er mensen die ervan uitgaan dat ze recht hebben op gelukzaligheid, en die hele massa’s pillen slikken in een zinloze poging tot verlichting van de lichte ongemakken die in elk leven voorkomen.
Men heeft tamelijk duidelijk aangetoond dat de komst van het supermodel het zelf beeld van vrouwen beschadigd heeft door het wakken van onrealistische verwachtingen. Het psychologische supermodel van de eenentwintigste eeuw is zelfs nog gevaarlijker dan het fysieke. Mensen onderzoeken voortdurend hun eigen geest en verwerpen hun eigen stemmingen. ‘Dat is het Lourdes-verschijnsel,’ zegt William Potter,leider van de afdelingpsychofarmacologie van het National Institute of Mental Health (NIMH) in de jaren zeventig en tachtig, toen de nieuwe geneesmiddelen werden ontwikkeld. ‘Wanneer je heel grote groepen mensen blootstelt aan wat zij zien als positief, en met reden, dan krijg je berichten over wonderen – en natuurlijk ook. over tragedies.’ Prozac wordt zo goed verdragen dat vrijwel iedereen het kan slikken, en dat doet vrijwel iedereen dan ook. Het middel is toegepast bij mensen met lichte klachten, mensen die nooit in zouden zijn geweest voor de ongemakken van de oudere antidepressiva, de monoamino-oxidaserëmmers (MAO-remmers) of de tricyclische middelen. Zelfs als je geen depressie hebt, kan het de scherpe randjes van je treurigheid verzachten, en zou dat niet aangenamer zijn dan leven met pijn?
Wij pathologiseren het geneeslijke, en wat gemakkelijk aan te passen is, zal behandeld worden als ziekte, ook al werd het vroeger aangezien voor persoonlijkheid of stemming. Zodra we een middel tegen  gewelddadigheid hebben, zal gewelddadigheid een ziekte worden. Er zijn veel grijze gebieden tussen een volledige depressie en een lichte pijn, die niet gepaard gaan met veranderingen in slaap, eetlust, energie of belangstelling; we zijn al begonnen steeds meer van die gebieden te classificeren als ziekte omdat we steeds meer wegen hebben gevonden om ze gunstig te beïnvloeden. Maar de grenswaarde blijft willekeurig. We hebben bepaald dat een IQ van 69 neerkomt op achterlijkheid, maar iemand met een IQ van 71 is niet zo goed in vorm, en iemand met een IQ van 65 kan zich nog redelijk redden; we hebben   gezegd dat het cholesterolgehalte onder de 220 moet blijven, maar als het 221 bedraagt, ga je daar waarschijnlijk niet aan dood, en als het 219 is, moet je voorzichtig zijn; 69 en 220 zijn willekeurige cijfers, en wat wij ziekte noemen, is eveneens heel willekeurig; ook in het geval van depressie is sprake van voortdurende veranderingen.

Depressieve mensen spreken steeds van ‘over de rand’, ter aanduiding van de overgang van pijn naar waanzin. Deze heel fysieke uitdrukking komt vaak neer op ‘in de afgrond’ vallen. Het is merkwaardig dat zoveel mensen zich op dezelfde manier uitdrukken, want de rand is eigenlijk een heel abstracte beeldspraak. Weinigen onder ons zijn ooit over de rand van het een of ander gevallen, en zeker niet in een afgrond. De Grand Canyon? Een Noorse fjord? Een Zuid-Afrikaanse diamantmijn? Het is zelfs moeilijk om een afgrond waar je in kunt vallen te vinden. Desgevraagd beschrijven de mensen die afgrond tamelijk consequent. In de eerste plaats is het er donker. Je valt weg van het zonlicht naar een plek waar de schaduwen zwart zijn. Daarbinnen kun je niets zien, en overal zijn gevaren (hij heeft geen zachte bodem en geen zachte kanten, die afgrond). Terwijl je valt, weet je niet hoe diep het zal zijn, en ook niet of je jezelf hoe dan ook kunt tegenhouden. Je raakt telkens weer onzichtbare dingen, totdat je aan stukken gescheurd bent, en toch is je omgeving zo instabiel dat je je nergens aan kunt vasthouden. Hoogtevrees is de meest voorkomende fobie ter wereld en moet van groot nut voor onze voorouders zijn geweest, aangezien degenen die niet bang waren, waarschijnlijk afgronden tegenkwamen en erin vielen, en zodoende hun genetisch materiaal uit de mensheid verwijderden. Als je aan de rand van een klif gaat staan en naar beneden kijkt, word je duizelig. Je lichaam werkt niet beter dan ooit en staat niet toe dat je je met vlekkeloze precisie van die rand verwijdert. Je denkt dat je gaat vallen, en als je lang genoeg kijkt,val je ook. Je bent verlamd. Ik herinner me dat ik met vrienden een bezoek bracht aan de Victoriawatervallen, waar enorm hoge rotsen steil afdalen naar de rivier de Zambezi. We waren jong en we daagden elkaar zo’n beetje uit door zo dicht bij de rand als we maar durfden voor foto’s te poseren. Stuk voor stuk voelden we ons, als we te dicht bij de rand kwamen, misselijk en half verlamd. Ik denk dat depressie meestal niet neerkomt op over de rand zelf gaan (waardoor je spoedig dood zou gaan), maar op te dicht bij de rand komen, vlak bij dat moment van angst dat je te ver bent gegaan, wanneer de duizeligheid je zo compleet van je evenwicht heeft beroofd. Bij de Victoriawatervallen ontdekten we:  dat niet te overschrijden was, dat was een onzichtbare rand, en die lag een heel eind voor de plek waar de rotsen in de diepte verdwenen. Drie meter van de rand vandaan voelden we ons allemaal prima. Anderhalve meter ervandaan schrikten de meesten van ons terug. Op een gegeven moment maakte een vriendin een foto van me, waarop ze ook de brug naar Zambia wilde hebben.’Kun je even wat naar links?’vroeg ze, en ik was zo vriendelijk een stap naar links te doen – dertig centimeter naar links. Ik lachte, een vriendelijke glimlach die op die foto te zien is, en zij zei: ‘Je staat een beetje te dicht bij de rand. Kom terug.’Ik had me uitstekend gevoeld terwijl ik daar stond, en toen keek ik opeens naar beneden en zag dat ik mijn eigen rand had overschreden. Het bloed trok weg uit mijn gezicht. ‘Maak je geen zorgen,’ zei mijn vriendin, en ze liep naar me toe en stak haar hand uit. De steile rand was vijfentwintig centimeter van me vandaan, en toch moest ik op mijn knieën vallen en plat op de grond gaan liggen om mezelf een halve meter of zo voort te slepen tot ik weer op veilige bodem was. Ik weet dat ik een toereikend evenwichtsgevoel heb en dat ik zonder moeite kan staan op een vijfenveertig centimeter breed platform; ik kan daar zelfs een soort tapdansje uitvoeren, en dat doe ik dan steeds zonder om te vallen. Zo dicht kon ik echter niet bij de Zambezi komen.
Depressie rekent overduidelijk op een verlammend gevoel voor dreiging. Wat je kunt doen op een hoogte van vijftien centimeter, kun je niet doen wanneer de grond afdaalt en driehonderd meter naar beneden gaat. Doodsangst om te vallen overvalt je,zelfs als je juist door die angst zou kunnen vallen. Wat je overkomt tijdens een depressie is afschuwelijk, maar het lijkt alles te maken te hebben met wat op het punt staat je te overkomen. Je hebt onder meer het gevoel dat je elk moment kunt doodgaan. Doodgaan zou nog niet zo erg zijn, maar leven op de rand van sterven, de toestand van net-nog-niet over- de-geografische-rand is afschuwelijk. Bij een zware depressie zijn de handen die naar je worden uitgestoken, net buiten bereik. Je kunt niet op handen en knieën gaan zitten, want je hebt het gevoel: zodra je je beweegt, – zelfs weg van de rand, zul je je evenwicht verliezen en naar beneden storten. 0, een deel van de beeldspraak van de afgrond klopt wel: de duisternis, de onzekerheid, het verlies van controle. Maar als je inderdaad eindeloos in een afgrond stortte, zou er geen kwestie van controle zijn. Je zou geen enkele controle meer hebben. In dit geval heb je het angstaanjagende gevoel dat de controle je verlaten heeft op het moment dat je die het meest nodig hebt en ook zou moeten hebben. Een angstwekkende dreiging overstemt het heden volledig. De depressie is te ver gegaan wanneer je je, ondanks een brede, veilige afstand, niet meer in evenwicht kunt houden. Het enige wat zich bij een depressie in het heden afspeelt, is de verwachting van pijn in de toekomst, en het heden als heden bestaat helemaal niet meer. Depressie is een toestand die bijna onvoorstelbaar is voor iedereen die het nooit heeft meegemaakt. Een reeks beeldspraken – klimop, boom, afgrond enzovoort- is de enige manier om over die ervaring te praten. Het is geen gemakkelijke diagnose, want ze is afhankelijk van beeldspraak, en de beelden die de ene patiënt kiest, verschillen van de beelden die de andere heeft gekozen. Er is nog niet zoveel veranderd sinds Antonio in The Merchant of Venice klaagde:
Ik ben het moe; gij zegt, dat zijt gij ook;
Maar hoe ’t mij aanwoei, hoe ik eraan kwam,
Van welke aard het is, en hoe ontstaan,
Dat is me een raadsel;
Die somberheid maakt mij tot zulk een zwakhoofd,
Dat ik ternauwernood mijzelf herken.
Laten we er niet omheen draaien: we weten niet echt waardoor een depressie wordt veroorzaakt. We weten niet echt waaruit een depressie bestaat. We weten niet echt waarom bepaalde behandelingen nuttig kunnen zijn om een depressie te bestrijden. We weten niet hoe depressie zich heeft ontwikkeld tijdens het evolutieproces. We weten niet waarom de een een depressie krijgt door omstandigheden die een ander niets doen. We weten niet hoe de wil in deze context werkzaam is.

Mensen in de omgeving van depressieve personen verwachten van hen dat ze zich beheersen: onze maatschappij biedt weinig ruimte voor neerslachtigheid. Echtgenoten, ouders, kinderen en vrienden kunnen er allemaal zelf aan ten prooi vallen, en ze wensen niet in de buurt van mateloze pijn te verkeren. Niemand kan iets anders doen dan smeken om hulp (Als hij dat al kan) wanneer hij zich in de diepste diepte van een zware depressie bevindt; wanneer echter eenmaal voorzien is in die hulp, moet die ook nog aanvaard worden. We zouden allemaal graag willen dat Prozac het voor ons doet, maar volgens mijn ervaring doet Prozac dat niet, tenzij wij een handje helpen. Luister naar de mensen die van je houden. Geloof dat zij de moeite waard zijn om voor te leven, zelfs als je dat niet gelooft. Ga op zoek naar de herinneringen die door de depressie zijn weggenomen, en projecteer ze op de toekomst. Wees dapper; wees sterk; slik je pillen. Doe aan lichaamsbeweging, want dat is goed voor je, zelfs als elke stap duizend kilo weegt. Eet, zelfs wanneer het voedsel je tegenstaat. Dergelijke vermaningen klinken al te gemakkelijk, maar de zekerste manier om uit een depressie te komen is dat je er een hekel aan krijgt en dat je jezelf er niet aan laat wennen. Blokkeer de vreselijke gedachten die je geest binnenvallen.

Zelf zal ik nog lang onder behandeling wegens depressie blijven. Ik zou willen dat ik kon zeggen hoe het gebeurd is. Ik heb er geen idee van hoe ik zo diep gevallen ben, en weinig idee hoe ik terugstuiterde of opnieuw viel, en toen nog eens, en nog eens. Ik heb de aanwezigheid, de klimop, aangepakt op elke gebruikelijke manier die ik kon vinden, en werkte toen uit hoe ik de afwezigheid kon herstellen, even ingespannen en toch ook intuïtief als ik heb leren lopen of praten. Ik had tal van kleine terugvallen, toen twee ernstige instortingen, vervolgens wat rust, daarna een derde instorting, en toen nog een paar terugvallen. Na dat alles doe ik wat ik moet doen om verdere verstoringen  te voorkomen. Elke ochtend en elke avond kijk ik naar de pillen in mijn hand: wit, roze, rood, turquoise. Soms lijken ze op een handschrift in mijn hand, hiëroglyfen die zeggen dat de toekomst oké zal zijn, en dat ik het aan mezelf verplicht ben verder te leven en te zien. Soms voel ik me alsof ik tweemaal  daags mijn eigen begrafenis slik, want zonder die pillen zou ik al lang zijn heengegaan. Als ik in mijn woonplaats ben, bezoek ik eenmaal per week  mijn therapeut. Soms verveel ik me tijdens de sessies, en soms ben ik geïnteresseerd zonder me erbij betrokken te voelen, en soms krijg ik een gevoel van openbaring. Voor een deel op grond van de dingen die die man gezegd heeft, heb ik mezelf weer voldoende gereconstrueerd om mijn begrafenis te blijven slikken in plaats van die na te spelen. Er kwam veel praten aan te pas: ik geloof dat woorden kracht hebben en dat ze de dingen die we vrezen kunnen overweldigen wanneer de vrees erger lijkt dat het leven goed is. Ik heb me, met een aandacht die steeds meer verfijnd raakt, tot de liefde gewend. Liefde is de andere weg voorwaarts. Die twee dingen moeten samengaan: pillen alleen zijn een zwak gif, liefde alleen is een bot mes, inzicht is een touw dat knapt onder een teveel aan spanning. Als je ze alle drie hebt, kun je, als je geluk hebt, de boom redden van de klimop. Ik houd van deze eeuw. Ik zou dolgraag willen reizen in de tijd, want dan zou ik het bijbelse Egypte bezoeken, het Italië van de Renaissance, het Elizabethaanse Engeland, ik zou graag de hoogtijdagen van de Inca’s meemaken, ik zou de bewoners van Groot-Zimbabwe willen ontmoeten, ik zou willen zien hoe Amerika was toen de inheemse volken het land in bezit hadden. Toch zou ik niet in een andere tijd willen leven. Ik ben gek op de complexiteit van onze filosofie. Ik houd van de verwachting van enorme transformaties  die over ons zweeft bij dit nieuwe millennium, het gevoel dat we op het punt staan meer te weten dan de mensen ooit tevoren hebben geweten. Ik houd van het relatief hoge niveau van sociale verdraagzaamheid dat bestaat in de landen waar ik woon. Ik vind het fijn om over de hele wereld te reizen, telkens en telkens en telkens weer. Ik vind het fijn dat de mensen langer leven dan ze ooit hebben gedaan, dat de tijd iets meer voor ons kiest dan duizend jaar geleden.
We worden echter geconfronteerd met een weergaloze crisis in onze fysieke omgeving. We verbruiken de producten van de aarde in een angstaanjagend tempo, we saboteren land, zee en hemel. Het regenwoud wordt vernietigd; onze oceanen zitten vol industrieel afval; de ozonlaag wordt aangetast. Er zijn veel meer mensen op de wereld dan er ooit eerder zijn geweest, en volgend  jaar zuilen er zelfs nog meer zijn, en het jaar daarna alweer nog meer. Wij creëren problemen die de volgende generatie last zullen bezorgen, even als de generatie daarna, enzovoort. De mens heeft de aarde veranderd sinds de tijd dat men het eerste vuursteenmes uit steen maakte en een Anatolische boer het eerste zaad zaaide, maar het tempo van verandering begint nu op een akelige manier uit de hand te lopen. Ik ben geen ecologische paniekzaaier. Ik geloof niet dat we nu al op de rand van de Apocalyps staan. Maar ik ben ervan overtuigd dat we stappen moeten ondernemen om onze momentele koers te wijzigen, willen we onszelf niet naar de vergetelheid sturen. De veerkracht van de mensheid blijkt uit het feit dat we nieuwe oplossingen voor die problemen weten te bedenken. De wereld gaat verder, en dat geldt ook voor de menselijke soort. Huidkanker komt veel meer voor dan vroeger omdat de atmosfeer ons veel minder tegen de zon beschermt. In de zomer gebruik ik lotions en zonnecrèmes met een hoge  beschermingsfactor, en die helpen. Ik heb van tijd tot tijd een huidarts bezocht, en die heeft een al te grote sproet verwijderd en voor controle naar een lab gestuurd. Kinderen die vroeger naakt over het strand renden, worden nu ingesmeerd met zonnebrandmiddelen. Mannen die vroeger op de middag van de dag in hun blote lijf werkten, dragen nu een hemd en zoeken de schaduw op. We zijn in staat te leven met dat aspect van deze crisis. We bedenken nieuwe dingen, die heus niet neerkomen op leven in duisternis. Maar met of zonder zonnebrandmiddel – we moeten proberen niet te vernielen wat we nog hebben. Op het ogenblik is er nog heel wat ozon, en die doet zijn werk redelijk goed. Het zou beter voor het milieu zijn als iedereen ophield in auto’s te rijden, maar dat zal niet gebeuren, tenzij er een vloedgolf van totale crisis komt. Eerlijk gezegd geloof ik dat er eerder mensen op de maan zullen leven dan dat er een maatschappij komt die vrij is van autovervoer. Radicale verandering is onmogelijk en in veel opzichten onwenselijk, maar verandering is wel degelijk nodig.

Het heeft er alle schijn van dat depressie bestaat zolang de mens in staat is tot bewust denken. Het is zelfs mogelijk dat depressie al v66r die tijd heeft bestaan, dat apen en ratten en misschien zelfs inktvissen eraan leden voordat die eerste mensachtigen uit hun holen kwamen. Het staatvast dat de leer der ziekteverschijnselen van onze tijd min of meer identiek is aan wat Hippocrates zo’n vijfentwintighonderd jaar geleden heeft beschreven. Depressie noch huidkanker is een creatie van de eenentwintigste eeuw. Depressie is, net als huidkanker, een lichamelijke aandoening die om tamelijk  specifieke redenen in recente tijden geëscaleerd is. Laten we niet te lang de duidelijke boodschap van toenemende problemen blijven negeren. Gevoeligheden die in een vroeger tijdperk niet op te sporen waren, groeien nu uit tot regelrechte klinische ziekte. We moeten niet alleen de acute oplossingenvoor onze actuele problemen gebruiken, maar ook proberen die problemen onder controle te houden en vermijden dat ze ons denken geheel in beslag nemen. Het toenemend aantal depressieve patiënten is ontegenzeggelijk het gevolg van de moderne tijd. Het tempo van het leven, de technologische chaos, de vervreemding van mensen van elkaar, de ondergang van traditionele gezinsstructuren, de eenzaamheid, die endemisch is, de instorting van geloofssystemen (van religieuze, morele, politieke, sociale aard – alle dingen die ooit zin en richting aan het leven leken te geven) -het is allemaal catastrofaal geweest. Gelukkig hebben we systemen bedacht om het probleem aan te pakken. We beschikken over medicijnen tegen de organische verstoringen, en therapieën die zich bezighouden met de emotionele ontreddering van chronische ziekte. Depressie is een steeds hogere prijs die onze maatschappij moet betalen, maar niet een die alles te gronde zal richten. We beschikken over de psychologische equivalenten van zonnefilters en honkbalpetjes en schaduw.
Maar beschikken we ook over het equivalent van een milieubeweging, een systeem ter beperking van de schade die we aanrichten in de sociale ozonlaag? Het feit dat er behandelingen mogelijk zijn, mag voor ons geen aanleiding zijn het te behandelen probleem te negeren. We horen als de dood te zijn op grond van die statistieken. Wat moet eraan gedaan worden? Het lijkt  soms wel of net aantal ziektegevallen en het aantal geneeswijzen een soort wedstrijd houden om te zien wat de ander de baas kan worden.  Weinigen van ons willen of kunnen het moderne denken opgeven, net zomin als we het moderne materiële bestaan willen opgeven. We moeten echter wel beginnen kleine dingen te doen om het niveau van de sociaal-emotionele vervuiling te verlagen. We moeten op zoek gaan naar geloof (in wat dan ook: God of het zelf of andere mensen of de politiek of de schoonheid of zo ongeveer al het andere) en naar structuur. We moeten hulp bieden aan de ontgoochelden wier lijden zoveel van de vreugde in de wereld ondermijnt –zowel ter wille van die arme massa’s als van de bevoorrechten wie het ontbreekt aan een diepzinnig doel in hun eigen leven. We moeten liefde in de praktijk brengen, en dat moeten we ook onderwijzen. We moeten verbetering brengen in de omstandigheden die leiden tot onze angstwekkend hoge mate van stress. We moeten ons verzetten tegen het geweld, en misschien ook tegen de uitbeelding daarvan. Dat is geen sentimenteel voorstel; het is even urgent als de oproep om het regenwoud te redden.
Op een zeker punt, een punt dat we nog niet bereikt hebben maar volgens mij spoedig zullen bereiken, zal de omvang van de schade veel erger worden dan de voordelen die we met die schade kopen. Er zal geen revolutie komen, maar wel zullen er misschien andere soorten scholen komen, andere vormen van gezinsleven en gemeenschapsleven, andere informatieprocessen. Als we op aarde verder willen leven, zal dat wel moeten. We zullen de behandeling van ziekte afwegen tegen verandering van de omstandigheden waardoor die ziekte ontstaat. We zullen evenzeer uitzien naar preventie als naar genezing. In de volwassenheid van het nieuwe millennium zuilen we, hoop ik, de regenwouden van deze aarde redden, evenals de ozonlaag, de rivieren en beken, de oceanen; en we zullen ook, hoop ik, de hoofden en harten redden van de mensen die hier wonen. Dan zullen we onze steeds toenemende vrees voor de demonen van het middaguur beteugelen – onze angst en depressie.
De bevolking van Cambodja leeft binnen het bereik van onvoorstelbare tragedie. In de jaren zeventig van de twintigste eeuw vestigde de revolutionair Pol Pot daar een maoïstische dictatuur uit naam van wat hij de Rode Khmer noemde. Jaren van bloedige burgeroorlog volgden, en in die tijd is meer dan twintig procent van de bevolking afgeslacht. De ontwikkelde elite werd uitgeroeid, en de boeren werden stelselmatig van de ene streek naar de andere verhuisd, en sommigen kwamen terecht in gevangeniscellen, waar ze bespot en gemarteld werden; het hele land leefde in aanhoudende angst. Het is moeilijk oorlogen een cijfer te geven – de recente wreedheden in Rwanda zijn buitengewoon verwoestend geweest – , maar het staat vast dat de periode Pol Pot even erg is geweest als alle gruwelijke perioden in de recente geschiedenis. Wat gebeurt er met je emoties wanneer je gezien hebt hoe een kwart van je landgenoten is vermoord, wanneer jezelf geleefd hebt onder de ontberingen van een wreed regime, wanneer je tegen alle waarschijnlijkheid in strijdt om een verwoest land te herstellen? Ik had willen zien wat er gebeurt met de gevoelens onder de burgers van een staat wanneer ze allemaal zoveel traumatische spanning hebben ondergaan,wanhopig arm zijn, praktisch geen hulpbronnen hebben en weinig kans maken op onderwijs of arbeid. Ik had andere locaties kunnen vinden om lijden te zoeken, maar ik wilde niet naar een land waar oorlog heerste, aangezien de wanhoopspsychologie van de oorlogsperiode meestal opgewonden van karakter is, terwijl de wanhoop die op verwoesting volgt, eerder dof en alomvattend is. Cambodja is niet een land waar de ene groepering op wrede wijze tegen de andere heeft gestreden; het is een land waar iedereen in oorlog was met alle anderen, waar alle mechanismen van de maatschappij volkomen vernield zijn, waar geen liefde meer was, geen idealisme, niets wat goed was voor wie  dan ook.

De Cambodjanen zijn over het algemeen vriendelijke mensen, en ze zijn buitengewoon  tegemoetkomend voor buitenlanders die hen bezoeken. De meesten spreken op zachte toon, en ze zijn zachtaardig en aantrekkelijk. Het valt moeilijk te geloven dat dit beeldschone land het terrein is waar zich de wreedheden van Pol Pot hebben afgespeeld. Iedereen die ik tegenkwam, had een andere verklaring voor de manier waarop de Rode Khmer zich had kunnen manifesteren, maar geen van die verklaringen klonk logisch, precies zoals geen van de verklaringen voor de culturele revolutie of voor het stalinisme of voor het nazisme logisch klinkt. Dergelijke dingen overkomen gemeenschappen, en achteraf bezien is het mogelijk te begrijpen waarom een volk er zo gevoelig voor was; maar waar in de menselijke verbeelding dergelijk gedrag vandaan komt, kan niemand weten. Het sociale netwerk is altijd heel teer, maar men kan onmogelijk begrijpen hoe het zo totaal heeft kunnen verdwijnen in de maatschappijvormen. De Amerikaanse ambassadeur vertelde me dat het grootste probleem voor het Khmervolk is dat de traditionele Cambodjaanse maatschappij geen vreedzaam mechanisme voor het oplossen van conflicten kent. ‘Als ze problemen hebben,’ zei hij, ‘moeten ze die ontkennen en volstrekt onderdrukken, of ze moeten de messen te voorschijn halen en vechten.’ Een Cambodjaan uit de tegenwoordige regering zei dat de mensen te lang onderdanig waren geweest aan een absolute monarchie, en er niet over piekerden tegen het gezag te strijden, totdat het te laat was. Ik heb minstens een tiental andere theorieën vernomen; ik blijf sceptisch.
Tijdens gesprekken met mensen die wreed behandeld waren door de Rode Khmer, merkte ik dat de meesten de voorkeur gaven aan denken over de toekomst. Wanneer ik echter aandrong op hun persoonlijke verhalen, begonnen ze treurig te vertellen in de verleden tijd.  De verhalen die ik hoorde, waren onmenselijk en angstaanjagend en weerzinwekkend. Elke volwassene die ik in Cambodja ontmoette, had uitwendige trauma’s ondergaan die de meesten van ons tot waanzin of zelfmoord gedreven zouden hebben. Wat zij in hun geest hadden geleden, bevond zich op nog weer een ander   niveau van gruwelijkheid. Ik was naar Cambodja gereisd om me te laten deemoedigen door de pijn van anderen, en gedeemoedigd wérd ik, door en door. Vijf dagen voordat ik het land verliet, ontmoette ik Phaly Nuon, ooit kandidate voor de Nobelprijs voor de vrede. Ze heeft in Phnom Penh een weeshuis en een centrum voor depressieve vrouwen opgezet. Ze heeft verbijsterende successen behaald bij de behandeling van vrouwen die geestelijk zo kapot waren dat andere artsen hen als dood beschouwden. Haar successen zijn zelfs zo enorm geweest dat het personeel van haar weeshuis vrijwel geheel bestaat uit de vrouwen die ze geholpen heeft; zij vormen een meelevende gemeenschap rondom Phaly Nuon. Als je de vrouwen redt,zo heeft men wel gezegd, zullen zij op hun beurt de kinderen redden, en zo kun je, door een keten van invloed, een heel land redden.

We ontmoetten elkaar in een kleine kamer in een oud kantoorgebouw, dicht bij het centrum van Phnom Penh. Zij zat op een stoel aan de ene kant, en ik zat op een kleine sofa aan de andere kant. Phaly Nuons asymmetrische ogenlijken onmiddellijk door je heen te kijken, maar je niettemin welkom te heten. Als de meeste Cambodjanen is ze relatief klein volgens westerse normen. Haar haar, dat grijze lokken vertoont, was achterovergekamd, zodat haar gezicht een zekere nadrukkelijke hardheid kreeg. Ze kan agressief zijn  als ze iets benadrukt, maar ze is ook verlegen, en ze glimlacht en slaat haar  ogen neer wanneer ze niet aan het woord is.
We begonnen met haar eigen levensgeschiedenis. In het begin van de jaren zeventig had Phaly Nuon voor het Cambodjaanse ministerie van Financiën en de Kamer van Koophandel gewerkt, als stenotypiste en secretaresse. In 1975, toen Phnom Penh veroverd werd door Pol Pot en de Rode Khmer, werd ze met haar man en kinderen uit haar huis gehaald. Haar man werd naar een plaats gestuurd die zij niet kende, en ze had er geen idee van of hij terechtgesteld was of nog leefde. Zij werd aan het werk gezet op het land, als arbeidster, samen met haar twaalfjarige dochter, haar driejarig zoontje en haar pasgeboren baby. De levensomstandigheden waren vreselijk en het voedsel was schaars, maar ze werkte samen met lotgenoten, ‘ik vertelde hun nooit iets, en ik glimlachte nooit, want geen van ons glimlachte ooit – we wisten dat we elk moment ter dood gebracht konden worden’. Na een paar maanden werden zij en haar kinderen naar een andere plaats gestuurd. Tijdens het transport bond een groepje soldaten haar aan een boom vast en moest ze toekijken hoe haar dochter aan een groepsverkrachting werd onderworpen en vervolgens vermoord werd. Een paar dagen later was Phaly Nuon zelf aan de beurt. Ze werd met een paar andere landarbeidsters naar een akker buiten de stad gebracht. Daar boeiden ze haar handen op haar rug, terwijl haar benen aan elkaar gebonden werden. Nadat ze haar gedwongen hadden te knielen, bonden ze haar aan een bamboestokvast, en ze lieten haar voorover leunen boven een modderige akker, zodat ze haar benen moest spannen om haar evenwicht niet te verliezen. Het was de bedoeling dat  ze,wanneer ze eindelijk omviel van uitputting, voorover in de modder zou vallen en daar, omdat ze zich niet kon bewegen, zou verdrinken. Haar zoontje van drie stond naast haar te schreeuwen en te huilen. De zuigeling werd aan haar vastgebonden, zodat ook hij in de modder zou verdrinken wanneer ze viel: Phaly Nuon zou haar eigen baby vermoorden.

Phaly Nuon vertelde een onwaarheid. Ze zei tegen de soldaten dat ze,voor de oorlog, gewerkt had voor een van de leiders van de Rode Khmer, dat ze zijn minnares was geweest, en dat hij boos zou zijn als zij gedood werd. Weinig mensen zijn ontkomen aan de ‘killing fields’, maar een kapitein die het verhaal van Phaly Nuon misschien geloofde, zei ten slotte dat hij niet tegen het gehuil van haar kinderen kon, en dat kogels te kostbaar waren om te verspillen aan een snelle dood voor haar,  en toen maakte hij Phaly Nuon los en zei dat ze de benen moest nemen. Met haar baby op de ene arm en het jongetje van drie op de andere vluchtte ze tot diep in het oerwoud van noordoostelijk Cambodja. Drie jaar, vier maanden en achttien dagen bleef ze daar in het oerwoud. Ze sliep nooit tweemaal op dezelfde plaats. Terwijl ze  voortliep, plukte ze bladeren en groef ze naar wortels om zichzelf en haar kinderen te voeden, maar eten was moeilijk te vinden en andere, sterkere foerageerders hadden vaak het land kaal achtergelaten. Ze was ernstig ondervoed en begon weg te teren. De moedermelk droogde algauw op, en de baby, die ze niet kon voeden, stierf in haar armen. Zij en haar enig overgebleven kind wisten zich met moeite in leven te houden en slaagden erin de oorlog te overleven.
Tegen de tijd dat Phaly Nuon me dat alles vertelde,waren we beiden naar de vloer tussen onze zitplaatsen verhuisd, en zij zat te huilen en schommelde heen en weer,in gehurkte houding, terwijl ik erbij zat met mijn knieën onder mijn kin en een hand op haar schouder, een soort omhelzing, voor zover de trance waarin ze verkeerde dat toestond. Ze vertelde verder, bijna fluisterend. Toen de oorlog voorbij was, had ze haar man teruggevonden. Hij was hevig geslagen op hoofd en nek, waardoor hij zwaar geestelijk gehandicapt was geraakt. Zij en haar man en zoon werden allemaal overgebracht naar een kamp aan de grens met Thailand, waar duizenden mensen leefden in tentachtige tijdelijke behuizingen. Ze werden fysiek mishandeld en seksueel misbruikt door enkele mensen die in het kamp werkten; door anderen werden ze geholpen. Phaly Nuon was een van de weinige ontwikkelde mensen daar, en doordat ze verscheidene talen sprak, kon ze praten met de hulpverleners. Ze werd een belangrijke figuur in het kampleven, en zij en haar gezin kregen een houten hut toegewezen, wat onder die omstandigheden een luxe was. ‘In die tijd hielp ik bij bepaalde hulpverleningstaken,’ herinnert ze zich. ‘Wanneer ik daar rondliep, zag ik voortdurend vrouwen die er heel slecht aan toe waren; veel van hen leken verlamd, ze bewogen niet, ze praatten niet, ze gaven hun kinderen niet te eten, verzorgden hen niet. Ik zag dat ze, hoewel ze de oorlog hadden overleefd, nu zouden gaan sterven aan hun depressie, aan de posttraumatische stress, die hen totaal invalide maakte.’ Phaly Nuon. diende een verzoek in bij de hulpverleners en richtte haar hut in het kamp in als een soort psychotherapeutisch centrum.
Als eerste stap maakte ze gebruik van traditionele Khmermedicijnen (die van diverse concentraties van meer dan honderd kruiden en bladeren werden gemaakt). Als dat niet werkte, of niet voldoende werkte, gebruikte ze westerse medicijnen ais die beschikbaar waren, wat soms het geval was. ‘Ik verborg voorraadjes van alle antidepressiva die de hulpverleners konden aanvoeren,’ zei ze,’en probeerde voldoende bij elkaar te krijgen voor de ergste patiëntes.’ Ze nam haar patiëntes mee om te mediteren, want ze had in haar hut een boeddhistisch heiligdom, waar bloemen stonden. Ze verleidde de vrouwen tot openheid. Eerst nam ze ongeveer drie uur de tijd om elke vrouw haar verhaal te laten vertellen. Daarna kwam ze regelmatig op bezoek om te proberen meer te weten te komen, tot ze ten slotte het volle vertrouwen van die depressieve vrouwen had veroverd. ‘Ik moest de verhalen kennen die die vrouwen te vertellen hadden,’legde ze uit,’want ik wilde heel specifiek begrijpen wat elke vrouw moest overwinnen.’
Toen die beginfase was afgesloten, stapte ze over op een duidelijk systeem. ‘Dat doe ik in drie stappen,’zei ze.’Eerst leer ik ze hoe ze moeten vergeten. We hebben oefeningen die we elke dag doen,zodat ze elke dag wat meer kunnen vergeten van de dingen die ze nooit helemaal zullen vergeten. In die tijd probeer ik hen af te leiden met muziek of met borduurwerk of weven, met concerten, af en toe met een uurtje televisie, met alles wat effect lijkt te hebben, met alles waarvan ze me verteld hebben dat ze ervan houden. Depressie zit vlak onder de huid, het hele lichaamsoppervlak lijdt aan de depressie vlak daaronder, en we kunnen die niet verwijderen; maar we kunnen wel proberen de depressie te vergeten, al is ze duidelijk aanwezig.
Wanneer hun geest is bevrijd van wat ze vergeten hebben, wanneer ze goed hebben geleerd vergeetachtig te zijn, leer ik ze werken. Wat voor werk ze ook willen doen – ik zal een manier bedenken waarop  ik het ze kan leren. Sommigen oefenen zich alleen in het schoonmaken van huizen, of in kinderverzorging. Anderen leren dingen die ze kunnen gebruiken bij de weeskinderen, en sommigen beginnen in de richting van een echt beroep te werken. Ze moeten leren hoe ze die dingen goed kunnen doen, ze moeten er trots op kunnen zijn.

En dan, wanneer ze eindelijk het werken onder de knie hebben, leer ik hun lief te hebben. Ik heb een soort schuurtje gebouwd, en daar was een stoombad, en hier in Phnom Penh heb ik er ook zo een, een beetje beter geconstrueerd. Ik neem hen daarheen mee zodat ze schoon kunnen worden, en ik leer ze hoe ze elkaar kunnen manicuren en pedicuren en hoe ze hun nagels kunnen verzorgen, want als ze dat doen, voelen ze zich mooi, en ze willen zich zo graag mooi voelen. Het brengt hen ook in contact met de lichamen van andere mensen, en maakt dat ze hun eigen lichaam overgeven aan de zorg van anderen. Dat verlost hen van het fysieke isolement waaronder ze gewoonlijk lijden, en dat leidt weer tot het doorbreken van hun emotionele isolement. Terwijl ze samen zijn en zich wassen en nagellak aanbrengen, beginnen ze te praten, en beetje bij beetje leren ze elkaar te vertrouwen, en helemaal aan het eind hebben ze geleerd hoe ze vrienden kunnen maken, zodat ze nooit meer zo eenzaam hoeven te zijn, zo alleen. Hun verhalen, die ze aan niemand anders verteld hadden dan aan mij -die beginnen ze dan aan elkaar te vertellen.’
Later liet Phaly Nuon me de voorwerpen van haar therapie zien, de flesjes met gekleurde nagellak, het stoombad, de wattenstokjes om nagelriemen terug te duwen, de nagelvijlen, de handdoeken. Lichaamsverzorging is een van de primaire vormen van socialisatie onder primaten, en deze terugkeer naar lichaamsverzorging als socialiserende kracht onder mensen kwam mij merkwaardig organisch voor. Ik zei tegen haar dat het mij moeilijk leek onszelf of anderen te leren hoe ze moeten vergeten, hoe ze moeten werken en hoe ze moeten liefhebben en liefgehad worden, maar zij zei dat het niet zo  ingewikkeld was als je die drie dingen zelf kon doen. Ze vertelde me hoe de vrouwen die zij behandeld heeft, een gemeenschap zijn gaan vormen, en dat ze uitstekend zorgen voor de weeskinderen.

‘Er is nog een laatste stap,’zei ze na een lange stilte. ‘Helemaal aan het eind leer ik ze wat het belangrijkste is. Ik leer ze dat die drie dingen – vergeten, werken en liefhebben – niet drie afzonderlijke dingen zijn, maar dat ze deel uitmaken van een enorm geheel, en dat het doen van die dingen samen, als onderdeel van de andere, een groot verschil maakt. Dat is het moeilijkst om aan anderen te leren’ – ze lachte – ‘maar uiteindelijk begrijpen ze dat allemaal, en als het zover is – ja, dan zijn ze klaar om de wereld opnieuw te betreden.’
Depressie komt nu voor als persoonlijk en ais sociaal verschijnsel. Om depressie te behandelen moet men de ervaring van een instorting kunnen begrijpen, de effecten van medicatie en de meest voorkomende vormen van praattherapie (psychoanalyse, interpersoonlijke en cognitieve therapie). Ervaring is een goede leermeester, en de bekendste behandelingen zijn beproefd en uitgetetst; er zijn echter tal van andere behandelingsvormen, van sint-janskruid tot psychochirurgie, die redelijk wat beloven – al vindt men hier ook meer kwakzalverij dan op enig ander terrein van de geneeskunde.  Een intelligente behandeling vereist een nauwkeurig onderzoek van specifieke populaties: depressie vertoont opvallende varianten die specifiek zijn voor kinderen, voor bejaarden en voor elk van beide seksen. Drugsgebruikers vormen een grote eigen subcategorie. Zelfmoord, in zijn vele vormen, is een complicatie van depressie; het is van het grootste belang dat men begrijpt hoe een depressie dodelijk kan worden.
Deze empirische kwesties leiden naar de epidemiologische. Het is mode om depressie te beschouwen als een moderne aandoening, en dat is een ernstige fout, die door een overzicht van de psychiatrische geschiedenis opgehelderd kan worden. Het is eveneens mode om deze aandoening te zien als iets wat eigenlijk bij de middenklasse hoort, en eigenlijk meestal dezelfde symptomen vertoont. Dat is niet waar. Als we kijken naar depressie onder de armen, kunnen we zien dat taboes en vooroordelen ons ervan   weerhouden hulp te bieden aan een populatie die juist bijzonder vatbaar is voor die hulp. Het probleem van depressie onder de armen leidt van nature naar een specifiek beleid. Ideeën over ziekte en behandeling worden door wetgeving opgesteld en geschrapt.

Biologie staat niet gelijk aan noodlot. Er zijn manieren om met depressie een goed leven te leiden. Mensen die leren van hun depressie, kunnen zelfs een bijzonder morele diepgang aan die ervaring ontlenen, en dat is het vogeltje onder in hun doos vol ellende. Er bestaat een fundamenteel emotioneel spectrum waaraan we niet kunnen of mogen ontsnappen, en volgens mij bevindt depressie zich in dat spectrum, niet alleen in de buurt van treurnis, maar ook van liefde. Ik geloof zelfs dat alle krachtige emoties bij elkaar horen, en dat elk daarvan grenst aan wat wij gewoonlijk als het tegendeel daarvan beschouwen. Tot nu toe ben ik erin geslaagd de invaliditeit die depressie veroorzaakt onder controle te houden, maar de depressie zelf leeft voorgoed in het geheimschrift van mijn hersenen. De depressie maakt deel uit van mijzelf. Strijden tegen depressie is vechten tegen jezelf, en het is van belang dat te weten voordat je aan de veldslagen begint. Ik geloof dat depressie alleen kan worden geëlimineerd door ondermijning van de emotionele mechanismen die ons tot mensen maken. Wetenschap en filosofie zijn slechts halve maatregelen.
‘Verwelkom deze pijn,’ heeft Ovidius geschreven, ‘want je zult ervan leren.’ Het is mogelijk (zij het ook voorlopig nog onwaarschijnlijk) dat we,via chemische manipulatie, de schakelschema’s voor lijden in de hersenen zullen lokaliseren, onder controle houden en elimineren. Ik hoop dat ons dat nooit zal lukken. Eliminatie van de depressie zou onze ervaring afvlakken, zou neerkomen op een inbreuk op een complexiteit die meer waarde heeft dan de ellende die de verschillende onderdelen kunnen veroorzaken. Als ik de wereld in negen dimensies zou kunnen zien, zou ik daar heel wat geld voor overhebben. Ik zou liever voorgoed in de nevel van verdriet willen leven dan het vermogen tot pijn op te geven. Maar pijn is geen acute depressie; men heeft lief en wordt bemind in grote pijn, en men leeft wanneer men die ervaart. Wat ik uit mijn leven heb willen verwijderen is het aspect van de levende dode in de depressie; dit boek heb ik geschreven als artillerie tegen die totale uitdoving.
Uit: A. Solomon, Demonen van de middag. Een persoonlijke geschiedenis van depressie. Vertaald door Tinke Davids, (Anthos) Amsterdam 2001

 

stok 32a 100x70

Advertenties

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s